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Efectividad de los programas de intercambio de agujas para la prevención de la infección por VIH Susan M Hurley, Damien J Jolley, John M Kaldor programas de intercambio de agujas de fondo (NEP) son potencialmente una estrategia clave para contener la propagación de la infección por VIH entre los consumidores de drogas, pero su aplicación ha sido limitada por la incertidumbre sobre su efectividad. Se utilizó un diseño de estudio ecológico para comparar los cambios en el tiempo de la seroprevalencia del VIH en usuarios de drogas inyectables en todo el mundo, para las ciudades con y sin NEP. Se identificaron métodos informes publicados de seroprevalencia del VIH en consumidores de drogas intravenosas, y se obtuvo información no publicada sobre la seroprevalencia del VIH para usuarios de drogas inyectables que inician un tratamiento de drogas en los EE. UU. entre 1988 y 1993 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los detalles de la implementación de los NEP se obtuvieron de los informes publicados y los expertos. Para cada una de las 81 ciudades con los datos de seroprevalencia de VIH de más de 1 año y detalles de implementación de la EPN, la tasa de cambio de seroprevalencia se estimó mediante análisis de regresión. La diferencia media en esta tarifa para ciudades con y sin NEP se calculó. Hallazgos En promedio, la seroprevalencia aumentó en un 5 · 9% por año en las 52 ciudades sin NEP, y disminuyeron un 5 · 8% por año en las 29 ciudades con NEP. El cambio medio anual de seroprevalencia fue 11% menor en las ciudades con NEP (95% -17 Cl · 6 a la 9 · -3, p = 0 · 004). Interpretación Una posible explicación de esta diferencia es que los NEP condujo a una reducción en la incidencia del VIH entre usuarios de drogas inyectables. A pesar de la posibilidad de confusión, nuestros resultados, junto con los mecanismos teóricos claros por el cual los NEP podrían reducir la incidencia del VIH, apoyan fuertemente la idea de que los NEP son eficaces. Lancet 1997; 349. 1797-1800 La epidemia del VIH en consumidores de drogas intravenosas ha alcanzado proporciones de crisis, pasando de sus puntos focales originales de Europa y América del Norte a brotes importantes en las ciudades de Asia. 1 Sólo en los EE. UU., el uso de la inyección de la droga fue la causa directa o indirecta de casi 26 000 casos de SIDA en 1995, que comprende el 35% de todos los casos nuevos. 2 programas de intercambio de agujas (NEP) son potencialmente una estrategia clave para contener esta epidemia, pero no son aceptados universalmente. NEP financiados por el gobierno están bien establecidos en varios países, incluyendo el Reino Unido, los Países Bajos y Australia. 3 Sin embargo, todavía existe una fuerte oposición a su aplicación en los EE. UU., donde la financiación federal de los NEP se ha prohibido hasta. 4. prescripción y parafernalia leyes estatales que restringen la posesión y distribución de agujas y jeringas, son un impedimento más para el funcionamiento del NEP en los EE. UU.. 5 A pesar de que los NEP se habían establecido en 55 ciudades de Estados Unidos para 1994, 4 muchos operan de manera ilegal, con fondos tenue, y en pequeña escala. 4,5 Varios estudios de observación han intentado evaluar la eficacia de los NEP en la prevención de la transmisión del VIH. La mayoría de estos estudios se basó en criterios indirectos tales como los comportamientos de riesgo de auto-reporte, 4,5 o en la aparición de infecciones con el virus de la hepatitis B o C. 6 Los pocos estudios que utilizan criterios de valoración de VIH ya sea tasas de seroincidencia VIH comparadas o seroprevalencia del VIH en un pequeño número de participantes NEP y no partcipantes, o tendencias correlacionadas tiempo de la seroprevalencia del VIH en una sola ciudad con la introducción de la NEP. 4,7 Tres opiniones sobre la eficacia NEP encargados por el gobierno federal de Estados Unidos desde 1993 4,5,8 encontraron que la evidencia a favor de la eficacia de los NEP era débil para los estándares científicos aceptados. El objetivo de nuestro estudio fue examinar la eficacia de los NEP, con un enfoque que superó así! me de las limitaciones metodológicas de los estudios anteriores. Se utilizó un diseño de estudio ecológico para comparar los cambios en el tiempo de la seroprevalencia del VIH en usuarios de drogas inyectables en todo el mundo, para las ciudades con y sin NEP. Nuestro análisis comparó ciudades que tenían los NEP con los que no tenían NEP. Los programas que se distribuyen las agujas y jeringas estériles gratis eran considerados como los NEP, con independencia de la forma en que funcionan (es decir, desde un sitio fijo o móvil, si el regreso de una aguja utilizada fue obligatoria, o la gama de servicios adicionales de prevención ofrecido). Se identificaron los informes publicados de estudios de seroprevalencia de VIH en usuarios de drogas inyectables que incluyen 50 o más usuarios de drogas y los detalles de la implementación de los NEP en la ciudad correspondiente se obtuvieron de los informes ya través de la comunicación con los funcionarios de salud pública y los investigadores de la EPN. Se realizaron búsquedas en Medline entradas de entre 1984 y mayo de 1994, los estudios de seroprevalencia de consumidores de drogas intravenosas y la aplicación de los NEP. La información no publicada sobre la seroprevalencia del VIH se obtuvo de los Centros de Enfermedades Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria de la Universidad de Melbourne, Australia (PhD S F Hurley, D J Jolley MSc), y el Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica, Universidad de Ahora Gales del Sur, Sydney (J M Kaldor PhD) Correspondencia: Dr. Susan M Hurley, Investigación y Desarrollo División, CSL Limited, 45 de Poplar Rd, Parkville, Victoria 3052, Australia (e-mail: shurley@csi. au) ******** La revista The Lancet Vol 349 - 21 de junio 1997 página 1798 Control y la Prevención de consumidores de drogas intravenosas que inician un tratamiento de drogas en 27 ciudades de los EE. UU. entre 1988 y 1993. 9 Ciudades se incluyeron en el análisis si la seroprevalencia del VIH se había medido en consumidores de drogas intravenosas en 2 o más años de calandria, y la información básica sobre la aplicación NEP estaba disponible. Definimos una encuesta como una medida de la prevalencia del VIH entre usuarios de drogas inyectables en una sola ciudad en un solo punto en el tiempo. Si los datos fueron recogidos durante un período de tiempo específico, el punto medio fue utilizado como la fecha de la encuesta. Para cada encuesta en una ciudad y un año determinado, se registró el número de consumidores de drogas, porcentaje de seropositivos para el VIH, y el tipo de sitio o sitios de reclutamiento. Tamaño de la población, se registraron número estimado de consumidores de drogas intravenosas y los índices de alcance NEP (presencia / ausencia y el número de agujas distribuidas en cada año) para la ciudad relevante en el material publicado y la información proporcionada por los expertos. Para cada ciudad, se definió el período de seroprevalencia como el tiempo en años desde la primera hasta la última encuesta disponible. La velocidad de cambio de seroprevalencia del VIH durante este período se estimó por análisis de regresión, con la ecuación: logit (p ij) a j + B j t ij. donde p ij es la medición de orden i del prevalencia en una ciudad j. 10 El parámetro B j representa la tasa de cambio de la prevalencia en una escala log odds. años de calandria, t ij. fueron centrada a 1990, por lo que los términos de intercepción representaban la seroprevalencia predicho en este año. pendientes medias (tasa de cambio en la seroprevalencia del VIH) fueron calculados para las ciudades con NEPs establecidos durante el período abarcado por las encuestas, y los que no NEP. Los promedios fueron ponderados por el inverso del cuadrado de la SE B j. para reflejar la precisión relativa de la estimación de la pendiente de cada ciudad. La diferencia en las pendientes medias entre los dos grupos se calculó y se prueba para la significación con un modelo lineal. 10 Para evaluar el efecto de la introducción de los NEP cuando la seroprevalencia del VIH sigue siendo baja, un análisis de subgrupos se realizó entre las ciudades en las que la primera seroprevalencia medida fue de menos del 10% y el período de seroprevalencia fue de más de 3 años. Luego se comparó la tasa de variación anual media de seroprevalencia entre las ciudades en las que se introdujo ninguna NEP durante el período de seroprevalencia y aquellos en los que un NEP había sido introducido cuando seroprevalencia entre consumidores de drogas intravenosas fue inferior al 10%. Se revisaron cerca de 3500 artículos publicados, y la información que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio se obtuvo a partir de 214 de estas referencias (disponibles de los autores bajo petición). Se identificaron un total de 81 ciudades con las mediciones de seroprevalencia del VIH de más de 1 año y la información sobre la aplicación de NEP. El 54% de estas ciudades estaban en América del Norte, 32% en Europa y 12 · 4% en Asia y el Pacífico Sur (tabla 1). En estas ciudades, 1046 encuestas de prevalencia del VIH implica 332892 usuarios de drogas se habían realizado entre 1980 y 1993, el 75% de los centros de tratamiento (tabla 1). Algunas muestras de suero fueron recogidas y almacenadas, y se analizaron cuando se dispusiera de pruebas del VIH. Había NEP durante el período de seroprevalencia en 29 (36%) ciudades; la duración media de la aplicación NEP fue de 3 · 8 años (rango 1-8). La seroprevalencia fue ligeramente superior a! el inicio del período de seroprevalencia en las ciudades sin NEP que en las ciudades con los NEP, y para el final de los períodos de seroprevalencia promedio de seroprevalencia del VIH había cambiado poco en las ciudades con los NEP, pero habían aumentado en las ciudades sin NEP (tabla 1). Para ilustrar los análisis de regresión, los resultados para dos ciudades se muestran en la figura 1. En Berna, Suiza, donde ******** La revista The Lancet Vol 349 - 21 de junio 1997 página 1799 Tabla 2: Efecto de la NEP en la seroprevalencia del VIH NEP no estaban operando durante el período de seroprevalencia, se estimó que la tasa de cambio de las probabilidades de registro de seroprevalencia que es 0 · 677 por año (SE 0 · 123), que corresponde a un aumento del 96 · 8% cada año (IC del 95%: 53 · · 8-150 0). En Glasgow, Reino Unido, se introdujeron NEPs en 1987. La tasa estimada de cambio en las probabilidades de registro de seroprevalencia fue -0 · 286 (0 · 042), correspondiente a una disminución anual de 24 · 9% de la seroprevalencia (-18 · 3 t ! O -30 · 9). Se estimó la seroprevalencia haber aumentado en el 58% de las ciudades sin NEP y el 48% de las ciudades con los NEP (tabla 2). El modelo de regresión mostró que la seroprevalencia aumentó en promedio un 5 · 9% por año en las 52 ciudades sin NEP, y disminuyó un 5 · 8% por año en las 29 ciudades con NEPs --- una diferencia de 11% (-17 · 6--3 · 9, p = 0 · 004). El número de agujas distribuidas a lo largo del período de seroprevalencia por 1000 los usuarios de drogas inyectables era conocido por 21 ciudades, pero no fue un predictor significativo de la tasa de cambio de seroprevalencia. Cuando el análisis se restringió a las ciudades con períodos de seroprevalencia de más de 3 años, con una seroprevalencia inicial por debajo del 10%, se encontró que, en promedio, la seroprevalencia disminuyó en un 1%, en las ocho ciudades con NEPs en comparación con un aumento del 16% en las 18 ciudades sin NEP (figura 2), pero esta diferencia ([IC del 95% -34-10] -14 · 8) no fue significativo. Sin embargo, el modelo de regresión dio estimaciones de más del 10% de seroprevalencia en el inicio del período de cuatro ciudades sin NEP, y una ciudad con NEP, al parecer porque las encuestas más tempranos incluyen un menor número de consumidores de drogas y por lo tanto se les dio menos peso en la estimación de laderas. Cualquier sesgo habría causado la eficacia de los NEP a ser subestimada. Se encontró que en las ciudades con una seroprevalencia NEP VIH entre consumidores de drogas disminuyó en promedio, mientras que en las ciudades sin seroprevalencia del VIH NEP aumentado. Una posible explicación de esta diferencia es que los NEP condujo a una reducción en la incidencia del VIH entre usuarios de drogas inyectables. NEP tienen el potencial de reducir directamente la transmisión del VIH mediante la reducción de la tasa de uso compartido de agujas 11 y la prevalencia del VIH en las agujas disponibles para su reutilización, 12, así como indirectamente a través de actividades tales como la distribución de lejía, referencias a centros de tratamiento, suministro de preservativos. y la educación sobre el comportamiento de riesgo. Aunque estos mecanismos tienen un fuerte apoyo teórico, la evidencia publicada para la eficacia de la NEP es limitado. Estudios anteriores sobre el efecto de los NEP sobre la incidencia del VIH utilizan diseños observacionales o modelos estadísticos. diseños observacionales incluyeron estudios de casos; Los estudios de la sección transversal, de la sección transversal de serie y de cohortes (a menudo sin grupos de comparación); y los estudios de casos y controles. 4,5 Sólo un estudio evaluó el impacto de la NEP en la incidencia del VIH. Des Jarlais y sus colegas 7 estimaron que el riesgo para la infección por VIH incidente fue de 3 · 3 para usuarios de drogas inyectables en cuatro ciudades de alta seroprevalencia sin NEP, en comparación con los usuarios continuos de NEP en la ciudad de Nueva York. Un caso de estudio investigó las actividades de prevención del VIH durante cinco ciudades con baja seroprevalencia, pero no se puede comparar formalmente éstos con otras ciudades que tenían alta seroprevalencia. 13 El más citado modelo estadístico para la evaluación de la eficacia de la NEP fue desarrollado por los evaluadores NEP New Haven, y se basa en la teoría de que los NEP disminuyen las tasas de transmisión del VIH mediante la reducción del tiempo que las agujas están en circulación. 14 La conclusión de una revisión de 1993 por un equipo de la Universidad de California era que los NEP se asocian con una disminución de los comportamientos de riesgo medicamento contra el VIH y no están asociados con resultados negativos, pero que no hay una evidencia clara de que disminuyen las tasas de infección por el VIH. 5 eran pocos nuevos datos disponibles para la revisión más reciente de Estados Unidos por el Grupo Especial sobre el cambio de jeringas y programas de distribución de blanqueo, 4, que llegaron a la conclusión de que los NEP son eficaces, pero reconoció que la evidencia era débil. Nuestro estudio se distingue de un trabajo previo de su ámbito de aplicación en todo el mundo y su diseño, que compara los cambios en la seroprevalencia del VIH en ciudades con y sin. NEP, en lugar de los cambios dentro de una misma ciudad. Sin embargo, nuestro análisis claramente tiene limitaciones. En primer lugar, los datos de seroprevalencia se recogieron de acuerdo con diferentes protocolos en diversas poblaciones. Sin embargo, cualquier inexactitud sería improbable que los diferir sistemáticamente entre las ciudades con NEP y los que no, por lo que el consiguiente sesgo sería en la dirección de subestimar la eficacia de la NEP. En segundo lugar, se seleccionaron las ciudades para su análisis por la existencia de encuestas de seroprevalencia del VIH, y el sesgo puede haber sido introducido por la decisión de hacer una encuesta en una determinada ******** La revista The Lancet Vol 349 - 21 de junio 1997 página 1800 ciudad. Por otra parte, la seroprevalencia del VIH puede haber permanecido baja en algunas de las ciudades con los NEP, con independencia de su introducción. Por último, la aplicación de los NEP fue casi con toda seguridad confundida por la implementación de otras estrategias de prevención del VIH, y la venta de equipos de inyección a través de las farmacias es una estrategia que podría funcionar de manera similar a la NEP. Por lo tanto, la diferencia en la tasa de cambio de seroprevalencia entre las ciudades con y sin NEP no puede deberse únicamente a la NEP. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio proporciona evidencia de que los NEP reducir la propagación de la infección por VIH. Con los mecanismos teóricos mediante los cuales los NEP podrían reducir la incidencia del VIH, y la interpretación de los estudios previos por la Comisión Técnica de cambio de jeringas y programas de distribución de blanqueo, 4 la opinión de que los NEP no son eficaces ya no parece sostenible. Este trabajo fue apoyado por becas de la Commonwealth Comité del SIDA subvenciones para la investigación, el SIDA / Enfermedades Transmisibles del Departamento de Servicios Humanos y de Salud de la Commonwealth, y el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia (Neil Hamilton Fairley Fellowship Número 927.215 a SH). El Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica es apoyado por el Consejo Nacional de Australia sobre el SIDA a través de la Comisión de Ayudas a la Investigación de la Commonwealth SIDA. Agradecemos a D Prevots para proporcionar datos de seroprevalencia de los CDC; para la extracción de la literatura, la entrada de datos, y la asistencia en la investigación, Billi R, W Blake, M Jenkins, M Kermode, S Quirk, S Robson, y M Stebbing; para obtener información sobre los programas de intercambio de agujas, Un Abdul-Quader, P Aeberhard, M Rodríguez-Arenas, M Volver, 0 Baker, R Braithwaite, H Batchelor, M Breda, E Buning, M Byers, J Byrne, N Crofts, K Dolan, P Dunlevy, J Gervasoni, S Friedman, J Golz, M Hare, Programa de Intercambio de Jeringuillas Hartford, Housing Works Inc, H Hagan, R Kemp, K Kerry, M Kinzly, L Lax, P Lurie, B Mackenzie, G Mathews, G McBride , M McDonald, R Moodie, A Morrison, K Nairn, Programa de Intercambio de Jeringuillas New Haven, Olimpia de intercambio de agujas, S Nimmo, P O'Hare, K O'Reilly, V Otte, C Paul, C Precio, D Compra, G Rezza , L Ribeiro, M schemat, S Stafford, G Stimson, W Stronach, 'Me Exchange (Fairbanks), J Tranchina, T Trethowan, P Veugelers, K Viravaidya, 0 Westcott, J Wignell, J Witton, A Wodak, y M Zaccarelli ; para las discusiones. con respecto al análisis de la eficacia de la NEP, T Fleming y S Auto. referencias 1 Des Jarlais DC, SR Friedman, Choopanya K, S Vanichseni, la sala de TP. epidemiología internacional del VIH y el SIDA entre los consumidores de drogas intravenosas. 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